对感冒的认识是一面镜子(ZZ)

no7li

对感冒的认识是一面镜子

　　Linchuang
! H0 s" ]! K) _  e& @) M
- ?! g7 k& T) A6 O. U& ^　　看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法，觉得医患双方感冒的认识是
) t9 y# C7 s8 ?& Y# d0 Y6 `! N, a一面镜子，折射出了国内医疗问题的方方面面：医生在遵循循证医学原则和职业
规范的不足，外行对医学问题的一知半解造成的误会，制度、环境的负面作用，
以及一些人非黑即白的简单思维方式，等等。
- ?0 `/ d9 w/ V# ?# x5 F
  B; j% o9 a) C  u1 ?1 q# B) _　　我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识，不仅对于感冒
1 F3 n8 T: n$ ]1 Y5 S1 ^/ {的诊治本身具有意义，还有助于医患双方举一反三，更好地审视医患关系。
4 m+ B  s7 l, R) R1 m/ {7 }: J
　　什么是感冒？
" |4 @0 S' R' y; J4 x
　　感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病
学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice
of Infectious Diseases（5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone,
) n9 M9 Q2 u5 ]: p1 S2005）对于普通感冒的论述如下：Common cold is the traditional term used
by both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper
respiratory tract illness. The existence of a signal entity, as
' M9 O/ U/ k2 N; v/ ^implied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a
group of diseases caused, for most part, by members of five families
of viruses.（大意如下：普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群
的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上，普
通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病）。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻
2 R! M1 a) y0 T5 J* J窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病
毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链
球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。

! O& a: G: W! b( X: H4 c　　普通感冒罹患率高，是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国，成
/ x: K9 V: L* _, _3 |1 ]人平均每年发病2～4次，儿童每年6～8次，造成经济损失400亿美元。

6 }2 D7 N) A7 u3 i$ H4 t　　上呼吸道病毒感染后，表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外
上皮细胞受损有利于细菌黏附，组织渗出、水肿，因此还可导致中耳、鼻窦、肺
  h1 `- ^! u! o) u部等部位的继发细菌感染。

　　普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性，
4 d6 G. C4 f+ ?且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物，对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药
5 V1 G: Y- m. {! j# S" v和抗组胺药物（通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方）缓解发热、头
痛和流涕等症状，并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。

( n) n, M) I6 ~　　普通感冒要不要用抗菌药？
# c2 V0 l: o) U) [  ]6 _
: S6 q* p$ L0 b7 Q  n# N; F　　对这个问题的回答是肯定的：不需要！
# @  |# y$ ^9 Q1 j
　　但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药？
除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等
( x7 t' R3 W! M2 D8 i7 c4 z因素外，还有没有其他原因？我想，患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不
容忽视。

　　患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒，而且患者的判断也有很大
几率是正确的。问题在于，对于医生来说，要完全正确地诊断普通感冒有以下困
6 X3 J5 F  t3 N% Q难：⑴感冒作为一组症候群，表现多样，并有许多其它疾病发病初表现为类似
. _+ A3 n7 S& N# I“感冒”症状，需要鉴别诊断，如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高，
% w* e; j7 s) ]4 K- p但绝对例数不少，医生任何时候不可大意；⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌
4 O" A# p# ^' z感染，如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等，需要予以抗菌治疗；⑶由于普通感冒是一种
常见、多发病，且大多数预后良好，从效率原则出发要求医生不可动用过多的时
间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开
展，且成本高企，检测结果的临床意义判断困难，临床上不推荐对临床怀疑感冒
的病人进行病原学检测。

　　在这些背景下，当患者以“我感冒了”为主诉就诊时，医生不会轻易接受病
& ?. `' C, N/ x7 Q人的思路，而是在详细询问病史、体格检查，有时尚需辅以血常规、胸片等检查
后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、
发生概率以及临床经验作出决策，这种决策缺乏明确标准，一般是在排除其他疾
病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查，令医生面临取舍困境：
" }, u$ p. n7 o* p6 k/ }( b+ M动用检查和治疗资源过多，有过度医疗的问题；动用检查和治疗资源过少，则很
可能漏掉特殊情况和小概率事件，危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困
6 x7 [) v5 l5 \9 f: T2 X. F难，如果作事后诸葛亮似的评判，没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的
是，越是医患信任差，医生越愿意倾向选择过度医疗，因为过度医疗给患者和医
1 O$ u9 p2 V" l  L. H, H) `6 o: u生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。
: d; A% F0 ^' E" T
; J# W' m! m9 F! ^  m* {1 }/ I; I　　另外，一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断，而是代之以“上呼吸道
感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒（上呼吸道病毒感染）”
+ U$ @# ~9 P/ k: S的范畴，是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染，“支气管
炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批
评，有时是把其他疾病误作了感冒。
- o: b6 }! M3 R
: \8 m+ D, h0 ^　　国内医生在治疗感冒时的常见错误

　　有几位网友已经对此有了不少叙述，国内医生易患的错误不外是动辄输液，
1 Q+ C  w, g/ S4 C- F) |应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。
3 I9 @% s3 f) \8 w" u- l1 R
　　应用中药和输液，肯定是错误或缺乏依据的，但这个责任不光在医生，有些
7 Q8 ~5 z# ^( |+ W3 r患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很
% V& {% {3 C% a( p  E不满意，有些人甚至勃然大怒，在现在的医疗环境、管理制度下，为求太平不得
不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识，并以自己的医
5 q( \& X7 d0 V& K$ ^0 n( \4 z7 ]德、医术令病人信服，最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围，让医生可以
理直气壮拒绝此类不当要求。
, `7 o3 S( w' `1 f( v
" g8 V6 \5 j3 Q2 z　　普通感冒确实不需要用抗菌药，但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感
染也当成感冒，认为都不要用抗菌药，并因此误解医生。需要提醒一些医生的是，
: v4 Y9 ]% k7 h( P尽管普通感冒确实可能继发细菌感染，但不主张用抗菌药去预防细菌感染，原因
2 f# N1 J1 `9 O( h8 D* T如下：⑴继发细菌感染的比例并不高；⑵绝大多数继发感染可被有效治疗，预后
良好；⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌，无法一一杀灭，在病毒感染为细菌
/ c( e" V% I# E, y/ n1 J5 w入侵提供条件情况下，总有某种细菌可能趁虚而入，预防用抗菌药也许只会筛选
出更耐药的细菌；⑷没有临床试验证明预防用药获益；⑸在感冒这样一种常见病
采用预防用药，常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用，使细菌耐药性迅速上
升，造成严重的公共卫生危机。
9 p- w! T: S$ m  S% j5 w
5 u' ?6 \/ M8 p  N5 Y　　应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据，我认为这样做的医生应该取消
8 Z# i$ T, B& H, m. @其行医资格。
$ v) z* V' a- D/ o. k
2 D' B2 N6 n3 T& b" s; k　　在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内，许多医生在呼吸道感染应用
利巴韦林，这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称：病毒唑。但
6 ]$ j- z; I& @9 q) V* f很遗憾，尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用，但在临床用于各类
4 ~: j/ ~1 ^! K% h* z. v: D: M6 q呼吸道病毒感染（包括SARS病毒------即一种冠状病毒）均未证实其疗效。利巴
" l! }  [# D6 C) H( K/ N1 K韦林有循证医学依据的适应症仅有：⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的
& n& |" H0 A) @+ B& _4 {8 Y  G细支气管炎和肺炎；⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热（汉坦病毒等引起
的肾脏综合症或肺炎）；⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦
林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林
2 h/ P+ g7 [% \8 G5 F7 F有95%属于错误应用，在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝
: ?3 G/ l  @$ T' J% S* R' Q利巴韦林（病毒唑）。
* F' C) A/ q6 y4 L$ P
　　关于循证医学

  e/ N8 a% n4 Z3 U　　循证医学原则已经被广泛承认了，是不是一切问题就迎刃而解了？否也。

/ M5 \$ \; V0 u, x　　首先，循证医学原则确实代表正确的方向，是我们应该时刻不忘的原则。但
问题在于在这条路上医学界走的还不远，许许多多医疗问题还没有答案，还有的
尽管确立了原则，但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗
+ }$ L3 p7 H, ]4 s6 H8 Q菌药，问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染？

5 k% i- U4 @3 {5 B: _0 A8 i　　其次，有些原则尽管我们认同了，但要改变错误思维方式的惯性、把原则化
为行动很难，常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证
思维如此，任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、
爱心，但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。

　　再次，医学问题涉及面非常大，没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作
循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业
领域内做好，并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考
题的“权威”们不要固步自封，老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到
科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误
的东西，实在是可怜又可悲，希望这样的悲剧越来越少。
, u7 j( R8 E3 ?8 B$ d. x2 H) E, A
1 a" v3 S. U8 x$ ?　　专业内外的互动
. C+ _% h' v. O8 `' g  F
& \' l4 w2 X4 I7 Q  C　　医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础，外界的批评也对提高我们医疗
3 ^* W9 G" Z5 t# }% B技术和服务水平有极大帮助。在新语丝，许多同行和外行对国内医生诊疗行为的
, U+ w5 }6 H4 f批评确实对我们医务人员起到了警醒作用，使我们能够重新审视许多习以为常甚
至奉为圭臬的作法。
' ^" x1 e& \1 S# y7 N3 j2 D
! b# u; |5 j, |* {) ?　　不过，无论国内医生水平多低，诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人
% A2 x9 y7 P: ~- T' U自以为聪明，漠视专业分工的界限，以为自己可以比医生做得更好，恐怕只会害
人、害己。

+ b/ w( H0 k* W1 k/ S(XYS20080418)
http://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt

eagle2008