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中医天天学(7):中医经典和中医教材

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发表于 2018-8-20 12:43 | 显示全部楼层 |阅读模式
老杨团队,追求完美;客户至上,服务到位!
黄煌:
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2 v9 R' `7 c/ J$ u( O虽然我们中医的理论牵扯到天际的奥秘,但是起步的时候我们还是从一个病、一张方、一味药、一个穴位开始,这个就离不开经典。《伤寒论》、《金匮要略》是我们学医的基础,没有这些基础,你去讲一些空头的理论都是没用的。当初我搞《易经》的时候,也试图开展一些中医多学科的研究,也想请数学家来论证五行的关系,请天文学家来搞一些中医和天文学的联系。表面上讲的很好,但是落实到最后并不能解决问题。后来我就和他们分道扬镳,搞一些实在的东西。因为我是开方用药的,所以一定要研究《伤寒》和《金匮》,就像针灸家一定要看《灵枢》一样。学中医如果你不从经典入手,那是行不通的。我对中国330个名中医进行了调查,结果显示他们都认为《伤寒》、《金匮》和《黄帝内经》是基础,也是重中之重。5 y/ z% z3 J5 U: U9 P9 D, C

$ N% ]/ o9 h2 o% q+ H6 n4 n+ [现在的教科书好不好?好。但是那仅仅是入门的一个讲稿,是我们研究经典著作的一个阶梯,而不能把它看成是中医学的全部。
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+ |) z! M3 @5 G) c我说教科书只能是一年级,还是本科,上面还有研究生,有硕士博士,还有很多东西要学,中医的内容是非常多的。它的精华在经典,它的精华在临床。因为《伤寒》、《金匮》、《黄帝内经》都是来自临床的。所以不要以为这些已经过时了,它们都是非常实在的东西。
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4 T4 ?2 G2 k! G8 y* j6 M& w所以学中医一定要从经典开始,读经典,才是学中医的正路。现在为什么很多人越学越糊涂?因为他们不读经典,光背教科书。教科书的东西好像非常有条理,在黑板上写起来也是井井有条,但是那些终究是写在黑板上的,你在临床上找不到。所以好多同学最后就只会辨个阴虚阳虚,气虚血虚,肾虚也辨不清楚,一看人家腰酸腿软就是肾虚。其实很多神经症的患者都是腰酸腿软的。看到怕冷就是阳虚,比如你们有些人四肢冰冷,根本不是什么阳虚,你们阳气旺得不得了,冬天只要穿一件衬衫加一件外套,手冰冷是什么?气郁,阳气郁在里头,那并不是阳虚啊。所以我在这里要说我们学中医,是要借助教科书的,但是教科书不能代表中医的全部。要走出教科书,走进中医经典,这样你就打开了一扇窗,看到中医原来还有这么一个鲜活的世界,这才是我们中医人耕耘的方向。很多同学为了考分,拼命去背那些东西,背是要做的,但是完全高分也没意思。我们更应该把重点要放到读经典上。 ! E  N, f) D# L6 T
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学中医为什么要读经典著作呢?说白了,就是要培养一种眼光,一种鉴别是非、优劣的眼光。因为中医太难学,它历史非常长,有好的也有坏的。有的是表面一块石头里面是璞玉,但是里面也有误区。6 E; ^# v8 i& G) |: k( o* t4 U5 `
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我们学中医就像红军过草地一样,弄不好就要陷下去,黑洞太多,沼泽太多,而且一旦下陷以后无力自拔。我看现在有很多学生钻牛角尖,钻这个病到最后他也不晓得中医到底是怎么一回事。我感觉很可惜,思路有问题,只能越学越糟糕。很多同学刚入大学的时候思路还是比较清晰的,但是后来就变得麻木了,最后成了一个宗教徒,没有了怀疑没有了实践,更不敢提出一些不同的意见,只认为我心不诚,我学得不好。这是什么原因?就是缺少一种科学的精神。他已经分辨不出什么是优什么是劣,不会选择。( i: `! N; M9 q0 A% g; ^

) A& J' x$ j( l0 B& i9 r) \学中医又好像是吃自助餐,要自己选择,吃现成的是学不好中医的,你看哪一个老中医是吃现成餐的?都是自己去摸索体味,在临床上跌打滚爬得来的。所以说中医难学,没有鉴别精神的人不要来学中医。否则就学不好,反而觉得中医假的东西太多了。也难怪,中医是不同时代人们的生活方式、思考方式、价值取向的结晶。民俗的、宗教的,什么东西都有,哪能像现代科学那么规范,那么好懂啊!为什么大家要学文献,要学经典,就是要了解过去。经典最重要的是给大家一个脾胃,让你能够腐熟水谷,运化水谷,让你有一个思考的标准,这就是经典带给我们的益处。
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) A. E9 t4 |( M5 ]: w: |有人说中医是没有规范和标准的,这显然是错误的。如果我们没有标准,没有规范,我们的学术就不能被称之为学术了。现在的标准之争焦点在于到底是以教科书为本还是以经典著作为本,我是坚持回归经典的。因为我们的教科书偏离了方向,刚开始的教科书是五十年代的老专家编的,他们有临床经验,编得很好。后来的教科书越编离临床越远。越追求完美,就越偏离中医的本态,中医并不是像教科书所描述的那么严密,那么完美。中医是非常朴实的,它就是那些实实在在的方药,就是那些穴位、针法、刺法。有些是在书面上的,有些在民间,有些就是在医生的脑子里。所以学中医真的是难,没有文献功底不行,没有临床经验不行,没有科学的头脑更不行。
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7 D6 ]( U; Y, \. `2 }同学们,你们在学医的过程中出现困难,出现困惑,是完全正常的。没有困惑,就不可能成为一个好中医。我搞中医三十多年,前十年基本上是混混沌沌,根本摸不到头绪的。后来搞了临床,看了很多书,特别是搞各家学说,比来比去,发现就那么几本好书。你不要说中医书籍汗牛充栋,其实还是要从《伤寒论》入手,要从经典入手。
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我一直说中国人对世界有贡献,经方就是一个。这种天然药物的配伍,也就是在中国这片土地上才能实现。泱泱大国,这么多的样本,大家用了药以后互相交流,经验慢慢就积淀了。如果是小国,人数少,样本小,经常打仗,也是产生不了经方的。只有在中华民族这个大家庭中,经方才能得以诞生。' n  ~4 x% V  D8 t# M  }2 T

1 D7 P$ S) b( Z中国人吃中药最少也有几千年了。从杭州跨湖桥遗址挖出的一个陶罐,里面有一束碳化的植物根茎,考古学家认为这是七千年前古人的一个煎药罐。一束根茎说明了什么?说明了当时古人用的是单味药。后来慢慢才有复方。那么怎么想到药物之间的相配呢?就在人身上实验!这些东西都是我们的祖先用嘴尝出来的。
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鲁迅先生批判中医,但是他不否认中国人进行临床实践这个艰苦的经历。神农尝百草背后是什么?是累累的白骨,是无数的代价。因为那是以生命为代价换来的。. ^& n/ Z# R; C6 L& \, @8 L0 a; V
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所以我们要珍惜我们所学的东西。对古人的东西要敬畏,对经典要敬畏。但是现在很多人蔑视经典,甚至践踏经典,这是很有问题的。我们要晓得古人的艰难历程。很多人开方都有自己的一些配伍,好像不加减方就显示不出自己的水平。这都是教科书惹的祸,教科书总是说辨证论治,好像辨证论治就要变动。其实不需要,你没有这个水平,就不要随意加减。我建议同学们先开成方,开成方不代表你没水平,相反显示出你是懂中医的。经方的组合非常严谨,它有很多的搭档,我们称这些搭档为“方根”,它是组成方剂的配伍,而这些配伍都是长期实践中形成的。. v; J9 f1 K* ^+ y4 v; w" w

. J" b/ D8 n3 ?3 Y# p3 U. b所以张仲景的东西是以人为本,和人的心理、精神状态、心理特征,甚至和人的社会地位都是相关的。, z& D" ]2 _% {/ p5 n# H6 F
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黄芪桂枝五味汤治疗血痹,血痹治疗什么人啊,是治疗尊荣人的,就是社会地位高、养尊处优的人。所以在张仲景眼里看到的不仅仅是一种病症,更是一个有病的人,这才是真正的整体观。1 K! n% H+ g6 u" N0 m

0 j% o; J6 N) P0 M8 u- u但是现在的教科书呢,讲的都是西医的一个病,然后分型,讲来讲去都是讲病的,没有讲人。为什么现在体质学说被大家重视?经典是讲体质的,只不过《伤寒论》是讲急性病的,急性病的过程中重证不重疾,直到《金匮要略》有失精家,湿家,尊荣人,强人,羸人等等……像这些思路我们要从经典里好好吸取。  E  ]* M* y9 W

( Y0 S0 E4 p; S+ g1 R陆九芝先生说过,学《伤寒论》的时候好像很难,但是慢慢就容易了,但是你从后世分类方入手,初若易,继则大难!所以经典要学啊。这样我们才能做真正的中医。! ^2 n, u6 x7 I

% c: e2 P" S: f! ^/ T2 G( @所以我希望大家学好经方,读好经典,人人都成名中医,因为没有名的中医是没有价值的。就像拿破仑说的,不想当将军的士兵不是好士兵。要当名中医就要学经典,因为名中医说过中医必读的书:《伤寒论》、《金匮要略》、《黄帝内经》。谢谢大家!- Z& v* }" f: N
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6 ]& P' w6 n. x冯学功: , K6 B% e: N. L( M( l
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中风,一个是我们教材上有这个分型,国家中医药管理局脑病急症协作组还有些中风病的研究分型,再就是国家中医药管理局医政司弄了中风病诊疗的常规路径,这都是我们中医界目前的规范,是由政府行政部门颁布的,我们应该照着办的。
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你不照着办的话,医院等级评审检查要扣分的。这应该是非常不错的。这个标准虽然非常不错,虽然花费了大量的心血,采取了非常科学的方法得出来的,但是中医界到底用的怎么样?: O. V6 y: i5 c8 H7 |6 Q
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有人统计过,比如缺血性中风诊疗标准应用率仅仅是7.03%。我们中医是非常讲究实际的,我们很现实,对我有用就用,对我没有用,对我提高疗效没有多少用处,我可能不一定照着用,不管你那么多。1 y' `( @) U# Z  q, X% a

" c' [+ u3 n$ J( I% u- k我们现在中医培养的模式基本上都是院校批量生产,教材是我们心目当中非常重要的一个东西,这是准绳,这是标准,教材讲的就是对的。但教材讲的就对吗?不一定。我给大家讲讲为什么不一定。这是我从咱的中医内科学规划教材上照抄下来的内容。
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比如中风病里面的分型,肝阳暴亢,风火上扰,它的临床表现就是半身不遂、全身麻木、舌强言蹇或不语、口舌歪斜等等。中医的诊断有两方面的内容,第一个病的诊断,有偏瘫的几大主证,就是诊断你是中风病而不是别的病。
7 o2 r, u2 a5 ~- @) J2 i6 I4 ]. _但是光靠诊断这个病你能看病吗?能开方吗?能用药吗?不行。但西医就可以了,诊断缺血性脑血管病,它得改善循环、溶栓、神经保护等等。中医不行,中医必须从这些病主症之外的其他症状表现分辨出他的虚实、阴阳、表里、寒热来,这才行。4 B% }9 O' F, ^2 l9 \- y( d2 R9 P
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八纲,起码病性、病位分辨一下才行,才能遣方用药。所以肝阳暴亢,风火上扰后面我们关注的眩晕、头痛、面红目赤、口苦咽干、心烦易怒、尿赤便干,舌质红绛,脉弦有力等等这些表现,是我们临床用药的依据。
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教材上告诉我们,治法是平肝泻火通络,方药是天麻钩藤饮。这个方子大家非常熟悉了。很多干中医的同志西医学的比中医要好,甚至在西医方面下的工夫比在中医方面下的工夫还要多。+ ~, `" X# ]% Z; n/ }! g" f
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一想到高血压,马上想到肝阳上亢,一看到肝阳上亢马上想到天麻钩藤饮,形成个连锁反应了。西医是个好东西,但是如果用西医的思维去指导我们开中药,那你“中毒”了,西医这个“毒”中的太深了。
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这一系列表现把它归结为肝阳暴亢,风火上扰,行不行?最后用天麻钩藤饮平肝泻火行不行?
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; }+ ~! `: r7 Y& o% q: u中医的体系肯定是五脏相关、脏腑相连的,你这里已经是眩晕头痛、面红目赤,眼睛都红了,脸也红了,嘴里又苦,嗓子又干,心烦易怒,小便是黄的,大便是干的,红绛,脉弦有力,这种状态如果一般的都归结成肝火上炎行吗?
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我认为不全面。当然写教材一定是编的非常典型的状态,为了大家便于学习。这些表现里面有没有心火?有没有胃火、有没有胆火?你光说一个肝火肯定是不全面的。五脏相关,脏腑相连,热到这个程度上了光治肝火能行吗?$ F3 ]6 z8 o4 v1 [/ n0 j
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在治疗的时候用天麻钩藤饮全面不全面?天麻钩藤饮这个方子怎么来的?杜仲、牛膝、桑寄生,肝火上炎到如此程度,你还加上杜仲、桑寄生,还得补肾,还得温性的药物。这个方子并不是很新,原来重庆中医进修学校胡光慈先生五十年代编的书里面用的方子。4 x/ ~' V3 v& u7 W0 s( z% I

. P4 O  a6 ]) F* I8 Z为什么加杜仲,为什么加桑寄生?因为当时药理研究,这两个药对血压有一定的降低作用,它结合现代的一些药理加进去的。所以火热如此之重,你用天麻钩藤饮,我认为不是太恰当的,还用温热的药物、温性的药物、温补的药物是不恰当的。
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其实中医现在很多问题出在加减上,一加减没谱了。那些大方子、贵方子、几十味药的方子怎么来的?刚才尚老(尚德俊)讲的外科当中的围药,它是外科一个治疗方法,治疗外科一些脓肿的方法,你内科也围药肯定不合适,一围就乱套了。4 }4 T+ G% B7 B; i' _: L/ v

3 P( r; A, g( a, ]7 W( z这个时候用什么去治疗比较合适?从六经辩证角度,这个地方很明显,少阳阳明合病。大柴胡汤加生石膏,里面还有大黄,清泻结合,釜底抽薪,可能比这个天麻钩藤饮更好更对症。% ~' S1 |# @% V7 b
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方证不能对应疗效能好吗?尽管我们现在中风病的治疗有很多常规,临床应用感觉怎么样?说不清楚。尽管中医这些症候分型我认为很科学,经过大量的病例研究最后把它弄成几型,投入了很多,花费了很多心血,为中医的证候规范化做出了贡献,但临床应用并不理想,问题出在哪里?
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我看关键的地方是:分型是研究了,但每个型跟方剂之间的匹配没有研究,问题的关键就出在方证不能对应上。所以我们对中风治疗的现状是不满意的,我们应该另想办法,在方证对应上多做些工作。
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再就是从六经辩证分型来看,哪些证型比较多?中风病这些表现里面我们分分类,属于哪一经的比较多?我们看了看,少阳阳明合病的35.7%,300例病人里面,107例就是少阳阳明合病的,这是经方里面从六经去观察疾病的时候非常常见的一个状态。! F* c' d4 ~( W( [- o
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我现在所讲的合病既包括并病也包括合病,有时候临床也很难分清楚,分清楚意义也不大。少阳阳明合病的很多,1/3还要多,再就是少阳病,再就是少阳阳明太阴合病,再就是少阳太阴合病等等,围绕着少阳的很多的。
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  q2 d# a1 i# g治疗的方子,六经证型有的,常用的经方是什么东西?从高到低常见的证型,最常用的方子就是大柴胡汤,再一个四逆散等等。总的研究情况,就是300例患者出现89个方证,大约20%的方证有大柴胡汤,从高到底这么分布。
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: C/ }7 O  C# d, w再一个,急性期合病多见。300例病人里面,198例合病,占66%,2/3都是以合病的状态出现的。表明中风病患者病情复杂,发病率比较高,病情危害严重,不容易治疗,这是第一位的。
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& m; m6 c7 U: U因为病情复杂,很难单纯的一个病变,不是没有,少,更多的是以合病的。但是合病总得有个主次之分,你说少阳阳明合病,少阳阳明之间划等号了吗?肯定不是的,肯定是一个为主。也许有那种两个都比较明显,但是更多时候一个为主一个为辅这么个状态。
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再一个合病的形式。阳经阳经可以合病,阳经阴经完全可以合病,有两个合病的,三个甚至四个都有合病的。既然合病是非常多的,用经方治疗中风病的时候,因为一合病就需要用合方治疗,就得两个甚至两个以上的方子加起来,但是因为它是有主次之分的合病,所以具体用方的时候也得有主次之分。
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- I/ _' R! \. L# N假设这个人是少阳阳明合病,现在以少阳为主,那我开个治疗少阳的方子,那阳明怎么办?是不是阳明一定加个白虎汤?不一定,我加四逆散。如果病人仅仅是口苦比较明显,我加个生石膏也可以,不一定把白虎汤全部合上。所以合病有主次之分,合方的时候也有主次之分,这点我们是需要明确的。7 g: [4 Q1 ~- e1 `  S% R( }

: C$ `4 y# N" G6 A2 Z9 Y0 `从六经去看中风病,少阳阳明合病比较多见。现代医学认为中风绝对不是孤零零的东西,他是长期的高血压、糖尿病、血管损伤等等因素最后发展到这么个结果的。从中医的角度看也是这样的,经常是性情急躁、闷闷不乐、口苦口干、气机不畅这些表现的,归到六经,少阳郁热就这么个状态。2 m1 a1 I# H9 U

( Z; a6 A8 k+ e/ r* E发病之后升降逆乱,大便不通,本来平常也许有便秘,中风的时候更厉害了,也许平常没有便秘,中风以后出现便秘了,形成少阳阳明这么一个状态。所以少阳阳明合病是中风以后常见的状态。: e7 b& \) \8 @4 z- W+ k  S7 G# q
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我举个中风病发热,这是非常常见的。; w8 G% Y/ [2 [+ O

) E5 F8 g% }. k这个老太太突然中风昏迷了,比较重,住到三级医院ICU去了。老发烧,后面不烧了赶快出院,就到我们这里继续康复治疗。我们的一个经验,这些发烧的病人一旦三级ICU住过的,出来就不好治了,因为抗生素用的太多了。% }% ^; s9 [! i: R* u( k  J0 j
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现在这个病人还是意识不清、昏睡、发烧,还有点儿盗汗。其实盗汗有时候经常里面有热,一清热就不盗汗了,不要总认为是阴虚。, V& ]' o  s3 Z2 `, u. E0 L# l

: B" ^5 s8 r) d  t* l/ J- g. e6 d然后口干舌燥,又发烧,再就是便溏,你怎么治?我们从六经角度辩治,阳明太阴合病,然后开了白虎汤合四逆汤。第二天体温下降了,第三天恢复正常,然后顺利出院了,一周后随访未再发热,大便正常。3 V2 {& F: L( T1 D  S9 O0 s5 ^) @
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所以阳明太阴合病,太阴一定要很好重视。我们在治疗这些病的时候,附子理中汤、四逆汤。你得把太阴护住,在这个基础上,如果阳明有热的,加点儿清热的、解毒的、化痰的等等处理才行。要不然是不行的,标本的问题,太阴是个本。
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- d3 {$ C5 K$ v$ o/ [再通过一个病例谈谈中医治疗中风切入点的问题。这个病人,男,36岁,三年前高血压脑出血。做了手术命是留下了,留下了严重的偏瘫。病人是个大胖子,体重约150公斤。
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他们推着轮椅来,一般轮椅根本不行的,打车没人拉。他的偏瘫很重了,尿频,两个表现,一个是尿等待,一等待十多分钟,因为他太胖了,够不着,必须别人帮忙,一等十几分钟,然后给他开了活血利尿通络的,现在一分钟没问题,他觉得很好了比较满意。7 z' r/ d" l  K! i7 e

0 S1 }; V" M0 p0 x8 h; E还有就是他晚上小便次数太频繁了,应该怎么治疗?面对一个偏瘫比较重的病人,中医治疗怎么办?一种选择,我开个方子治疗偏瘫,行不行?我们需要考虑。社会发展到今天,时代变了,中西医医学体系都是同时存在的,我们也有我们的长处,我们学西医知识并不是让我们用西药去治病。9 L6 K; M" S( C) [2 F" Q8 j+ H

0 L; B0 x0 m$ E6 J5 R, L中风病后遗症期你的主要任务是预防复发。这个病人三年了,偏瘫很重,你说来就想给他治疗偏瘫,那是让你失望的。病人家属对你的要求并不高,比如你如果把他的尿频问题解决了就非常好的。
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这个病人吃中药后夜尿2到3次,他妈妈非常高兴,病人好她也好,于是就继续吃。之所以病人及家属比较满意,就是因为我们的中医治疗切入点选择的比较好。, X" _# ]' w% _; A0 A: x

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