经方众谈：（19）桂枝去芍药加麻辛附

Acup2

19．        桂枝去芍药加麻辛附
  ~, `7 G5 G. t9 P' c
桂枝9克(3两)  生姜9克(3两)  甘草6克(2两)  大枣12枚  麻黄6克(1两)  细辛6克(1两)  附子炮5克(1枚)  
) t& d9 \. U$ j6 F- S
上七味, 以水700毫升, 煮麻黃, 去上沫, 納諸药, 煮取200毫升, 分溫三服, 當汗出, 如蟲行皮中即愈。
2 z1 f; n6 Q7 u! i4 }* p
  _6 B+ l+ t9 r  Q6 U6 o- ]- e本方温阳和阴, 通阳散阴
- Y- t: z0 j% W1 G
% ^: }% @, j6 P" I* w7 ^本方的应用指征：心下痞硬或胀痛, 按压如盘状物停聚, 恶寒无力, 四肢厥逆, 大便溏薄, 腹中有水气或肢体浮肿, 舌淡白、苔白腻或滑, 脉紧迟。

; o- ~% Y/ Y- g3 F- k0 ]- g( E6 @* W名家经验谈:
5 u* Y) p# ?' O+ X0 n
8 O' T0 v, Y5 x% L按语：清•陈修园先生潜心临证, 对桂枝去芍加麻辛附子汤证颇有心悟, 云此证“略露出其臌胀机倪, 令人寻译其旨于言外”。根据刘老治腹水之经验, 凡是大便溏薄下利, 脉弦或脉沉, 腹满以“心下”为界的, 则用本方治疗, 每用必验。
5 @5 L& ^, _/ ]: [+ S6 T
& D, T9 {  M% N# C; g: Y* p水饮与气相结, 谓之“气分”, 如《巢源》云：“夫气分者, 由水饮搏于气, 结聚所成。”其机理为阳虚阴凝, 水饮不消, 与气相结, 积留于心下(胃), 障碍气机运行。以心下坚满, 如盘如杯为主症, 可兼有手足逆冷、腹满、肠鸣、泄泻、小便不利, 或恶寒身重, 其脉沉弦等症。

( e! Z# c) v: _. ~' g' P0 j5 J! U" f$ f用桂枝去芍药加麻辛附子汤以通阳开结, 温散水饮。本方由《伤寒论》桂枝去芍药汤与麻黄附子细辛汤相合而成, 虽有通利气机之功, 但并无直接攻气之药。用桂枝去芍药汤以振奋心胃阳气, 以麻辛附子汤温发里阳, 两者相伍, 通彻表里之阳气, 阳气行则气自通。因本方既能温通水气, 又不致于耗散正气, 故用于阳虚水气上乘, 障碍气机运行之证, 正为适宜。
% N3 Y- [8 y: {) o3 x/ ~* M
) s- B& [% P# C  I+ Z0 M肝硬化腹水, 肺原性心脏病心下坚满, 按之如盘如杯, 腹大如鼓；心下如物堵塞, 心下饱满,
8 n/ U) d8 n- }2 x0 N
% }5 P! r& B+ M! F: g关节游走性疼痛, 得热则舒, 遇寒则甚者, 多为风寒之邪互结为患, 祛风散寒为法。然本例系风寒之邪侵袭阳虚之体, 留滞经络骨节, 施治之法, 又当温阳益气以扶虚体, 如此立法遣药, 仲景之桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤诚为首选之方。本方以附子、大枣、炙甘草温阳扶正, 且可充填空虚之脉络；麻黄、桂枝辛散通络以祛行痹之风邪；生姜、细辛逐寒止痛以解痛痹之寒凝。药虽七味, 但配伍谨严, 甚合风寒痹痛之症。
6 M3 }% Z  G1 l: \  [6 O* y
名家经验谈:

: u, |0 G* k2 c  \4 \0 n下面这个气分, 心下坚大如盘, 边如旋杯, 水饮所作, 这是闲文, 不要。桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之就接着上边的气分, 这个对的。为什么呢？因为心下坚大如盘是另一段的, 是枳朮汤, 是底下那段, 所以这个书错的地方也很多。

不过这段文章倒好解释, 这种治疗的办法, 把文章搁在一起看就很清楚, 这个药是两个方子合起来的, 一个是桂枝去芍药汤, 桂枝去芍药汤是治气上冲, 所以上实下虚, 胸满、脉促嘛, 这个腹满胁鸣说明有冲气啊, 营卫不和利用桂枝去芍药汤是很对的。
( x5 r* ^+ y: i: r8 A# J& @4 d
麻黄附子细辛汤是少阴病发汗的药, 麻黄附子细辛汤治水气, 所以在少阴篇里头, 它说少阴病始得之, 反发热, 脉沉者。这个少阴病一般不发热, 反发热, 而脉沉, 脉沉就有水, 所以用麻黄附子细辛汤, 只要认为是少阴病, 非得用配合附子不可, 搁细辛就去水, 那么这个就是发表去水。
) }4 J% w: D( s: z
从这个方剂上可以看出, 这个方剂一方面去里头的寒水之气而解表, 同时也调营卫治气冲。

那么既有桂枝去芍药方证, 又有麻黄附子细辛证, 所以把两个方合起来治这个病。
0 b# c% U! r- P4 d% m
" U- T" a# X& o对这个病怎么理解呢？第一是胃虚, 胃虚有水气；第二有寒, 虚寒在里, 外边招受外邪。
4 _# `5 d; S9 S$ }* R  V+ r. u" @  w
所以它陷在里头, 有腹满胁鸣相逐, 气转膀胱这种水气病, 外表呢又有身冷骨痛这种表证, 是陷于阴证, 陷于少阴病。这个方剂恰好适应这两个方面, 一方面调营卫、养阴, 养阴就是养血了, 以桂枝汤为基础；一方面也得治水、解表, 让他出汗啊, 用麻黄附子细辛汤。
9 i/ ]* V# W, j9 }& b
用这个样子来解释, 我认为还是充分的, 这个才叫气分。总而言之, 由于营卫不利于外, 那么营卫之气不行, 在里头也为水气, 所以叫气分。这种气分可以根据上面这个病的情况, 用这个方子来治。

& Q8 G2 j2 a- k5 O3 B4 I0 o) r" A, {4 [名家经验谈:
. E. H) C7 A, _# q! z
“气分, 即寒气乘阳之虚而结于气。”

- R  L3 b2 d# b( G3 N; N0 h因此证系真阳不足, 寒湿之邪乘产后阳虚而逆僭清阳之位, 故不必拘泥“坚”与“盘”及水气之轻与重, 亦可辨证投以本方。既解太阳之邪, 又温少阴之经。阳气升, 气化行, 寒凝解, 胸痹诸证自平。
3 Q- {8 l" d3 Y" W
- b! H6 V4 a7 \. p6 ~名家经验谈:
5 {% k7 {9 ^0 P& w. n0 T: C" |( i
从临床实际看, 一些风心病、心肌病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺病等患者, 在急性发作期, 恒可见到心肺肾阳虚、气机郁结、水饮内停所致的胸闷、气促、呼吸困难、心下坚大如杯、小便不利等症。因此, 肺心肾阳虚、上下交病是心肺急症的重要病机。
. P! l2 q1 s. K+ R+ W/ C
8 m% c5 R, z5 M. F" v/ s* ^! V麻黄与附子相伍, 为心肾阳虚咳喘的要药, 也是治疗病态窦房结综合征之脉迟滞的常用有效配伍。细辛为少阴经引药, 能激发肾气、温化痰饮, 对阳虚不能温化水湿, 在方中应用能使虚弱阳气获得生机, 《本草汇言》谓：“细辛佐附子能散诸痰之壅”, 临床常用作治疗阳虚寒痰水饮咳喘的要药。诸药合用, 具有温阳散寒、化气行水之功。
7 d7 q- D3 N# H4 ^2 Z& V
名家经验谈:   

寒饮凝结心下, 气机结滞不通, 则心下坚硬, 按之有物如盘状；阳虚寒滞, 不能化饮, 寒饮或停于内或攻于外, 则胸腹积水或肢体浮肿；阳虚肢体失煦, 则恶寒无力, 四肢厥逆；饮邪阻结于胃肠, 则腹胀纳呆, 大便溏泄；舌淡、苔白滑或腻, 脉迟紧均为阳虚寒凝之征。  

' V: W- x. q+ P' l, r凡属于阳虚阴凝所致的病证, 如体虚感冒、慢性胃炎、慢性支气管炎、肾病水肿、肝硬化腹水等均可参考选用此方。
& `5 o* k0 q! b
名家经验谈:

本条论述气分重者的证治．气分的症状, 前条已曰有“手足逆冷”、“身冷”、“骨疼”、“恶寒”、“痹不仁”……这些均为阳虚寒象, 凡阳虚有寒者皆可见之, 它们并不能作为气分的主症。
  E- i) r2 o6 C
气分的形成, 除了阳虚之外, 与“营卫不利”、“营卫俱劳”、“寒”有着密切的关系。 营卫俱劳或不利可以引起喘、肿、腹满(当然肾阳不足也可引起), 这应当是气分的主症。它具备了正水的临床表现：喘、浮肿、胀满。 喘为正水之特征, 水邪停蓄于腹内, 当有腹胀满一症”。当然本条应有心悸, 这里就不多叙了。

9 \: {8 L: Z8 o( W# k那么气分与正水是否为同一病证呢? 并不是, 因为气分还应当有原文所曰之症：“心下坚, 大如盘, 边如旋杯” “心下”谓胃脘, “坚”此谓有形, 与“痞”相对而言,“旋”有二种意思, 一是“复”；一是“圆”, 引伸为光滑平坦。根据此处所言之证, 结合临床皆宜从。其大意是胃脘处可触及有形之块状物, 质地光滑, 其状与大小如盘, 边厚如“复杯”, 其界清楚, 从此可知气分当比正水严重(如西医学中的右心衰即属此范畴)。

其病机为“水饮所作”。“水饮”从何而来, 根据本证用桂枝去芍药加麻辛附子汤可以测知(详见方药评析)为肾阳不足, 水寒之气凝滞而成。

, V; H5 d  k: z+ _/ z0 j2 q, U对本条所言之证, 有言为心肾阳亏而致, 亦有言脾虚水侮而致,本证的病机当将前人之说结合论之, 即肾阳亏虚, 水饮凝滞。当然亦有医家对此原文持否定态度, 如《医宗金鉴。订正仲景全书．金匮要略论注》曰：“气分, 心下坚, 大如盘, 边如旋杯, 水饮所作之十六字, 当是衍文, 观心下坚之本条自知。桂枝去芍药加麻辛附子汤主之十五字当在上条气分之下, 义始相属, 正是气分之治法, 必是错简在此”。亦有认为本条是“气机不畅的一种病证”, 持此二说者实为对气分病的认识欠全面而致。
" a; ^+ F8 h9 h
. @( l, E  \. U$ Z( m& v, B* G4 @(方药评析) 本条虽属水气病, 但据气分的病机“水饮所作”, 再结合“心下坚, 大如盘”等症状, 可知本证有伏饮、留饮, 即饮邪结实较深且重。
* J) t- k5 Q, R8 ^3 ]
1 s" `! G# e3 j6 |6 s$ w蔡长福:
6 b' F8 }; c2 w0 W/ u1 z
这个方子是张仲景心下坚，大如盘边如旋杯桂枝去芍加麻黄附子细辛汤，他是五味药加干姜、半夏七味药，这是少阴寒化的食道癌所用的方子，如果遇到这种病人都可以试试，开过刀的我不好说，如遇食道癌时间长长了，年把以上体质太消瘦了，吃了也管劲，但一时治你的好，不一定包你彻底治好，这个我们都是同道的你可以根据他的身体、号号脉随时加减变化。

' w. G1 y7 i6 N$ |6 m* A; ^桂枝去芍加麻黄附子细辛汤这条路大家也可以动动脑子，食道癌开始你不要瞎搞，不要吃西药、不要吊水、不要放化疗，不要开刀，身体圆满的情况下，这个方子加减好了，我认为能过掉食道癌这一关。现在我也不敢说百分之百，要根据症状灵活处理。
2 d& j2 c: T7 V: j" N